Zrozumieć ból – przewodnik po terapii leczenia bólu ostrego i przewlekłego

Autor: Dr n.med. Agnieszka Sękowska

Ból każdy z nas odczuwa bardzo indywidualne. Dlatego też często zastanawiamy się, czym jest ból, kiedy możemy mówić o bólu przewlekłym i w którym momencie powinien on wzbudzić nasz niepokój? Odpowiadając na te pytania, przybliżymy zagadnienia związane z wyzwaniami w terapii bólu, wyjaśniając różnice między terapią leczenia bólu ostrego a terapią bólu przewlekłego. Dowiedz się więcej o nowoczesnych podejściach do zarządzania bólem.

Ból jest pierwszym i dominującym objawem wielu schorzeń np. chorób reumatycznych czy choroby zwyrodnieniowej stawów, który zmusza do poszukiwania pomocy medycznej. Podstawowym celem terapii bólu jest opanowanie dolegliwości, ale także zmniejszenie objawów towarzyszących jak sztywność stawów i poprawa ich ruchomości. Leczenie umożliwia zmniejszenie niekorzystnego wpływu choroby na aktywność ruchową oraz poprawia jakość życia.

Bardzo ważne są również aspekty psychologiczne. Pamiętajmy, że ból przewlekły przyczynia się do rozwoju depresji i zaburzeń snu. Terapia bólu opiera się na leczeniu farmakologicznym i postępowaniu niefarmakologicznym (1). Jednak w dobie, kiedy dostęp do lekarza może wiązać się z długim czasem oczekiwania, czy właściwym krokiem jest samoleczenie?

Czym jest ból? Jaki jest mechanizm powstawania bólu?

Jeśli zastanawiasz się, czym jest ból, to zaktualizowana definicja została zaproponowana przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (IASP) w 2016 roku. Ból definiowany jest jako przykre doznanie związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, z komponentem czuciowym, emocjonalnym, poznawczym oraz socjalnym.

Rozmawiając jednak o bólu, należy pamiętać o jego wielowymiarowym oraz subiektywnym charakterze (2). Jeśli ból ma charakter sporadyczny, nie wymaga interwencji lekarza. Natomiast ten, który pojawia się często, oznacza, że najwyższy czas na diagnostykę i zidentyfikowanie problemu. W drugiej kolejności należy zastosować odpowiednie leczenie, zarówno choroby wywołującej ból, jak i samych dolegliwości.

Ból ostry a ból przewlekły – definicja

Ze względu na czas trwania możemy podzielić ból na ostry, który trwa stosunkowo krótko, umownie do 3 miesięcy oraz ból przewlekły, który trwa dłużej, nawet do 6 miesięcy.

Ból ostry odgrywa rolę ostrzegawczo-obronną, jest sygnałem istniejącego zagrożenia i objawem choroby. Definiowany jest jako normalna, przewidywalna reakcja fizjologiczna na szkodliwy bodziec chemiczny, termiczny lub mechaniczny związany z zabiegiem operacyjnym, urazem lub ostrym schorzeniem (i tu musimy być czujni i nie odwlekać wizyty u lekarza jeśli ból nasila się lub zmienia się jego charakter np. z miejscowego na rozlany) (3).

Z kolei ze względu na patomechanizm (czyli reakcję na czynniki np. chorobotwórcze) dzielimy ból na receptorowy i niereceptorowy, czyli neuropatyczny.

• Ból receptorowy (wynika z bezpośredniego podrażnienia receptorów bólowych, np. na skutek skaleczenia czy oparzenia) może mieć charakter somatyczny (odczuwany w konkretnych miejscach, np. ból po stłuczeniu) lub trzewny (pochodzący z wewnętrznych narządów), z odczynem zapalnym lub bez.

• Ból neuropatyczny, który wynika z uszkodzenia struktur obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego (4). Może wynikać z chorób, takich jak cukrzyca lub z urazów, jak uszkodzenie nerwu.

Dlaczego tak ważna jest terapia leczenia bólu?

U części osób może dojść do utrwalenia dolegliwości bólowych, czyli przejścia bólu ostrego w ból przetrwały – mówimy wtedy o chronifikacji bólu. Do tej sytuacji dochodzi, kiedy np. ból pooperacyjny, pourazowy, ból po półpaścu czy ból krzyża nie jest odpowiednio leczony, tzn. stosowana terapia nie uwzględnia wszystkich mechanizmów i natężenia dolegliwości. Może jednocześnie nakładać się wówczas ból receptorowy z bólem neuropatycznym (wywołanym uszkodzeniem nerwów).

Czynniki sprzyjające procesowi chronifikacji bólu (przejścia postaci ostrej w przetrwałą) można podzielić na:

• czynniki związane z charakterystyką bólu ostrego – duże nasilenie, długi czas trwania, duży stopień uszkodzenia tkanek, częste epizody bólu ostrego;

• czynniki neurobiologiczne, np. zaburzone mechanizmy kontroli bólu;

• czynniki socjologiczne, np. płeć żeńska, starszy wiek, wysoki poziom lęku, depresja) (5, 6).

Proces chronifikacji bólu u ludzi opiera się na naturalnej pracy układu nerwowego (OUN), podczas której dochodzi do nieprawidłowego przekazywania informacji w OUN. To właśnie wspomniane nieprawidłowości zwiększają wrażliwości na bodźce bólowe i obniżenie pobudliwości receptorów obwodowych i neuronów OUN (7). Zjawisko to nazywamy sensytyzacją ośrodkową. Nieustanne uczucie bólu sprawia, że układ nerwowy znajduje się w ciągłym pobudzeniu – może to trwać nawet jeśli pierwotna przyczyna dolegliwości została już zaleczona.

Zjawisko sensytyzacji ośrodkowej możemy określić dwoma podstawowymi pojęciami. Oba określają podwyższoną wrażliwość na bodźce bólowe.

• Hiperalgezja – objawiająca się zwiększonym odczuwaniem bólu przy bodźcach, które normalnie powodowałyby go, jednak w znacznie mniejszej intensywności (np. niewyobrażalny ból przy lekkim stłuczeniu).

• Allodynia – odczuwanie bólu na skutek bodźców, które w normalnej sytuacji są bezbolesne (np. delikatny dotyk).

Źródła naukowe wspominają o czynnikach, które mogą predysponować niektóre osoby do powstawania tego typu zjawiska. Obejmują zarówno czynniki obecne przed rozpoczęciem dolegliwości bólowych (jak np. przewlekły stres) oraz następujące po wystąpieniu bólu, np. brak snu, strach przed tym, że ból się nigdy nie skończy.

Sensytyzacja ośrodkowa może objawiać się zwiększoną wrażliwością również na inne bodźce (np. światło czy dźwięk), co może być cenną wskazówką dla specjalisty zbierającego wywiad (8).

Czy da się wyłączyć ból?

W sytuacji, gdy dojdzie już do zmian strukturalnych, leczenie bólu przetrwałego jest znacznie trudniejsze, wymaga podejścia wielokierunkowego, a mimo to nie zawsze udaje się zmniejszyć jego nasilenie i przynieść oczekiwaną ulgę. Dlatego tak ważne jest wczesne i skuteczne leczenie epizodów bólu ostrego (6).

Kolejnym problemem jest narastająca depresja, która jest powiązana z bólem. Objawy obu zjawisk mogą się wzajemnie potęgować, pogłębiając upośledzenie funkcjonowania cierpiącej osoby, utrudniając diagnostykę oraz ograniczając możliwości leczenia. Ponadto zwraca się uwagę na nierzadko cechującą tę parę współchorobowość, czyli współwystępowanie z lękiem, zaburzeniami snu oraz chorobami przewlekłymi o podłożu stricte somatycznym (takimi jak nowotwory), a także jednostkami o niejasnej etiopatogenezie (niejasnych przyczynach i rozwoju choroby) i rozpoznaniu (ustalanym na podstawie kryteriów symptomatycznych) np. fibromialgia, czyli ból całego ciała, bardzo trudny do leczenia standardowymi metodami.

Zarówno depresja jak i ból są zjawiskami powszechnymi, choć każdego dotykają w różnym stopniu, przy czym u części populacji ich poziom przekracza próg nasilenia klinicznego (wymagającego specjalistycznej opieki). Szacuje się, że w skali ogólnoświatowej zaburzenia charakteryzujące się obecnością bólu występują u około 1,5 mld osób, natomiast z powodu depresji cierpi 350 mln ludzi (9).

Jak radzić sobie z bólem?

Aby radzić sobie z bólem, należy przede wszystkim leczyć go skutecznie i bezpiecznie. Istotne jest, aby proces terapii jeżeli ból trwa dłużej niż kilka dni, został zaopiekowany przez lekarza. W terapii bólu podstawowymi lekami są analgetyki nieopioidowe, czyli paracetamol, metamizol oraz leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), które są jedną z najczęściej stosowanych grup leków na świecie. Są to leki przepisywane na receptę, ale również OTC (z ang. over the counter), czyli dostępne bez recepty co dodatkowo zwiększa ich popularność. Są idealnym wyborem w bólu z towarzyszącym stanem zapalnym. Wykorzystywane są też w leczeniu wielu powszechnych dolegliwości jak:

• bóle głowy,

• bóle miesiączkowe,

• bóle zębów,

• bóle kostno-stawowe,

• bóle mięśniowe,

• bóle kolkowe.

NLPZ stanowią niejednorodną grupę leków, czyli różnią się między sobą zarówno pod względem budowy chemicznej, jak i efektów działania. Podstawowe działania to efekt przeciwzapalny, przeciwgorączkowy i przeciwbólowy, jednak w przypadku poszczególnych NLPZ każdy z tych efektów występuje z różnym nasileniem (lub w ogóle nie występuje) (10).

Leki NLPZ to jeden z elementów terapii, która zabezpiecza chorego przed zjawiskiem sensytyzacji, czyli uwrażliwieniem na bodźce bólowe. Kiedy mamy do czynienia z bólem zapalnym, bólem receptorowym to niesteroidowe leki przeciwzapalne z uwagi na swoje działanie zarówno obwodowe i rdzeniowe są lekami z wyboru. Istotne jest natomiast, który z nich wybierzemy. Ból zapalny powstaje na obwodzie, ale może wpływać i powodować zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Niesteroidowe leki przeciwzapalne działają zarówno w fazie obwodowej (działają w rogu tylnym rdzenia kręgowego) i działają w strukturach ONU co skutecznie zapobiega chronifikacji – utrwalenia bólu (11).

Leki bez recepty (OTC) – kiedy należy skonsultować się z lekarzem?

Na polskim rynku farmaceutycznym dostępne są preparaty NLPZ na receptę – w postaci kapsułek i tabletek doustnych, roztworu do wstrzykiwania, żelu do stosowania miejscowego, płynu do natryskiwania na skórę i czopków. Wśród nich ketoprofen, diklofenak, naproksen, meloksykam, a także inne molekuły, dostępne są również jako leki wydawane bez recepty (OTC). Przykładowo ketoprofen bez recepty ma postać kapsułek doustnych 50 mg, jak i granulatu do rozpuszczania (jest to sól lizynowa zawierająca 25 lub 50 mg ketoprofenu). Produktów tych nie należy stosować, bez konsultacji z lekarzem, dłużej niż przez 5 dni (12).

Produkty OTC stosujemy doraźnie w wielu wskazaniach takich jak bóle głowy, bóle menstruacyjne, bóle reumatyczne i pourazowe. Są też doskonałym, doraźnym, rozwiązaniem w sytuacji braku dostępu do lekarza, kiedy zabraknie leku wcześniej stosowanego w terapii (kontynuacja leczenia). Pamiętajmy o tym, że jeżeli zastosowana terapia nie przynosi ulgi w ciągu kilku dni, należy zwrócić się o pomoc do lekarza prowadzącego lub lekarza pierwszego kontaktu.

Wybierając lek samodzielnie, na krótkie terapie, wybierajmy leki sprawdzone.

• W przypadku współistnienia chorób układu sercowo-naczyniowego czy nadciśnienia dobrze kontrolowanego i rekomendowanymi lekami są ketoprofen lub naproksen, a przeciwwskazanym diklofenak (13, 14).

• W przypadku stosowania kardioprotekcyjnych dawek ASA (małe dawki kwasu acetylosalicylowego) nie powinniśmy stosować jednocześnie np. ibuprofenu czy naproksenu (15).

• Jeśli w przeszłości występowały bóle brzucha czy zgaga, wybieramy np. preparaty z lizyną i osłoną w postaci inhibitorów pompy protonowej np. omeprazol lub pantoprazol, ale tylko na czas stosowania NLPZ. Nie stosujemy H2-blokerów jak ranitydyna i famotydyna, ponieważ maskują objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, a nie zapobiegają ich wystąpieniu.

Zawsze należy pamiętać o złotej zasadzie leczenia bólu i stanu zapalnego – NLPZ stosujemy w jak najmniejszej skutecznej dawce i jak najkrócej, starając się leczyć pod opieką lekarza (16).

SPEAK/OTC/5/07-2023